急性心肌梗死

　　1）对心肌梗死的基本认知

　　急性心肌梗死是威胁中老年人生命健康的一种常见病。由于它发病急、变化快，尤其早期死亡率高，人们对它大有“谈虎色变”之感。在美国因急性心肌梗死而死亡的病人中，约有半数以上是在送医院前——即在家中或途中死亡。我国情况也大致如此。在北京的一份相当权威的临床实践和研究报告中，猝死的病例大多数是因急性心肌梗死并发严重合并症而在入院前死亡。

　　近些年来，美国学者基于对心绞痛中属于症状明显的不稳定性心绞痛的再认识，不再明确界定心绞痛与心肌梗死截然两种病的理念，提出了不稳定性心绞痛与急性心肌梗死是一组由于动脉粥样状硬化块破裂或侵蚀引发的临床疾病谱的一部分，被称为“急性冠脉综合征”（ACS）。包括我国在内的许多国家学者现均接受并临床实践，对于及早预警，对急性心肌梗死的救治尤其是预防其猝死及早期死亡等方面做了卓有成效的工作，使得早期严重合并症的发生率有了明显的降低。尤其是生命链的提出，四个早期的有效启动运行，现场救助措施得到加强，院内监护病房工作进一步规范，对民众急救知识的普及，使人们更全面地认识了冠心病、心绞痛、急性心肌梗死。急性冠脉综合症对典型不典型心肌梗死前兆表现的认识，有效地预防了不少严重情况的出现，以及一旦发生后的正确及时处理。

　　我们在心绞痛一节中已经介绍了一些冠心病的基础知识，还有心肌梗死，其发病的基础是冠状动脉发生了严重的粥样硬化，血管管腔日见狭窄，血流不畅，由于粥样斑块破裂出血、血肿、血栓形成或冠状动脉痉挛，日复一日，使血管更加狭窄乃至完全堵塞。

　　当上述情况发展更快，本身来不及形成其他通路—侧支循环时，由某一支完全堵塞所供血供氧的一片心肌势必受到致命的损伤，出现坏死。这片坏死的心肌因范围大小不同而导致不同的后果。一般来说，急性心肌梗死多发生在左心室。梗死面积越大，后果越严重，发生合并症也越多。如梗死面积超过40％，则预后较差。

　　2）急性心肌梗死的表现

　　突然剧烈的、持续的心前后疼痛，疼痛并无缓解之势，是急性心肌梗死典型突发的症状。但近些年来，人们越来越认识到有一种急性心肌梗死并非是突然发生的，约有2/3以上的病人在发病的前一周有一些“先兆表现”。认识这些先兆症状，警惕心肌梗死，可以及时采取措施。

　　出现先兆症状的主要是患冠心病心绞痛的病人，在无诱因的情况下频繁地发作心绞痛，而且每次发作无论是疼痛的程度，还是持续的时间都比以往为重，应用硝酸甘油的效果明显的减低甚至无效。有时，甚至一两天内可发作数次，且多出现在清晨、夜间休息安静的状态下。这也可以认为是不稳定性心绞痛。对此称之为“梗死前综合症”。

　　典型的心肌梗死的症状是，病人突然发生剧烈而持续的胸前区疼痛，疼痛的程度比以往发生心绞痛时要严重得多，难以忍受，胸闷发憋，有明显的恐惧甚至死亡的感觉。胸痛常伴有大汗淋漓、虚脱等症状，应用硝酸甘油也不能缓解。疼痛往往持续1小时-2小时甚至更久。

　　梗死面积越大，越容易出现合并症。病人血压下降，收缩压低于90毫米汞柱，舒张压低于50毫米汞柱，以致测不到血压；病人面色苍白，烦躁不安，皮肤湿冷，大汗淋漓，脉搏细快，可能是并发了心源性休克。病人呼吸困难，咳嗽，咳出粉红的泡沫谈，说明并发了左心衰竭。病人突然心律不齐，频繁“早跳”，迅速转入脉细而摸不到，呼吸心跳骤停，是并发了心室纤维性颤动而导致猝死。

　　不典型的急性心肌梗死病人日见增多，主要多见于老年人的“无痛性心肌梗死”.一些老年人由于脑动脉硬化，对疼痛不敏感，尤其是有糖尿病合并植物神经病变者，当发生急性心肌梗死时，“胸前区剧痛”的症状不明显，而有些胸闷发憋、心慌感觉，严重的病人会突然发生心率失常、呼吸困难、大量出汗、明显衰弱、昏迷。

　　3）急性心肌梗死的急救

　　急性心肌梗死是严重的心脏病急症，尤其是梗死面积大、年迈体弱者早期容易有合并症发生，处理不当，会迅速危及生命。现场及时正确抢救十分重要。

　　国内外的大量实践经验证明，1/2甚至1/3的病人时在发病1小时内死亡。究其原因，除了因梗死面积大外，还因为当时未采取正确处理措施，乱加搬动病人，或病人自感还能坚持，搀扶甚至步行去医院，使梗死面积加大，诱发合并症出现。有些病人尽管梗死面积较大，但由于具有医学常识，不乱动不惊慌，现场处理得当，多能转危为安。

　　（1）   家庭现场“第一目击者”之急救

　　发现急性心肌梗死病人，或怀疑发生了此类病人，应就地卧床休息，绝对禁止来回走动或乱加搬动。同时，安慰病人，镇定其情绪。

　　家中、现场如有硝酸甘油片可给其舌下含服，有速效救心丸等中成药也可选用。有氧气者，可给其吸氧。有安定镇静药，也可酌量服用。与此同时，家人应立即紧急呼救呼，或与附近医疗单位联系，启动“生命链”相应措施。

　　在专业急救人员、医生未到达前，“第一目击者”要安慰病人 ，不要使其感到紧张恐惧并严密观察病情。病人可以卧床或取半卧位。如出现心慌憋气，脉细而弱，不能平卧，吐出粉红色血沫痰，可能并发左心衰竭，则应使其半卧位，吸氧。

　　如病人出现频发“早跳”，严重心律失常，然后迅速转到脉细弱以致摸不到脉搏，家人用耳朵贴紧其左胸部，也不能听到心跳，表示病人并发心室纤维性颤动，应立即采取胸部叩击法，如仍无效，立即进行心肺复苏（CPR）,以挽救生命。

　　根据国内外大量资料和研究报告，大面积的急性心肌梗死，在1小时内发生死亡的，究其原因，绝大多数是因并发心室纤维性颤动而致。

　　专业急救人员、医生到达后，根据病情和心电图等检查结果决定下一步出理。

　　（2）专业急救人员、医生之现场处理

　　专业人员、医生到达现场时，若病人发生了心室纤颤、循环骤停，则要立即进行心脏除颤、使用自动体外心脏除颤器AED、心肺复苏。

　　在一般情况下，医生根据病情和心电图检查进行处理。如已证实或初步印象为急性心肌梗死时，则应用硝酸甘油于少量液体中予以静脉滴入；同时可注射有效的止痛剂，给予氧气吸入等。

　　条件较好的救护车上都配备了能进行心脏监护、冠心病急治的设施，故可在院外、救护车上及时应用硝酸甘油滴入效果较好；院外装备心电监护及电击除颤，进行早期静脉溶栓治疗，既能严密监视病情，也能及时处理险情，有利于提高急性心肌梗死的治疗效果。

　　近年来国际上提出了流动冠心病救护车的标准，不少发达国家的急救机构配置了这样的救护车。这样的救护车如同一个流动的、浓缩的急诊室迅速到达病家。救护车上有先进的便携式心脏监护仪器、心脏除颤起博器、呼吸机及其他检测抢救装备，可以在病人身旁进行检查治疗。病情稳定后，送至救护车内。病人在医疗监护救治下运输，可安全地送到医院急诊室、心脏病监护病房。